Deklaracja członkowska osoby do16 roku życia.

                                                                                                                                                     Łódź, ………………………….

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

osoby do 16 roku życia

Ja, niżej podpisany(a) ……………..…..………………………………………………………………… proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Uczniowskiego Klubu Sportowego „109 - Łódź”. Znane mi są postanowienia Statutu, cele i zadania Klubu. Zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w życiu Klubu oraz przestrzegania uchwał i postanowień władz Klubu.

                                                                                                                             …………….………………………….............

                                                                                                                                              (własnoręczny podpis)

Dane osobowe:

1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………...
2. Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………..
3. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………………
4. Nr telefonu / e-mail …………………………………………………………………………………………...

5. Szkoła …………………………………………………………………………………………………………….

_________________________________________________________________________________

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego

□ Oświadczam, że jestem ustawowym przedstawicielem małoletniego i wyrażam zgodę na wstąpienie dziecka ……………………….………………...…………………....... (imię i nazwisko dziecka) w poczet członków Uczniowskiego Klubu Sportowego „109 - Łódź”.

□ Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach sportowych i współzawodnictwie sportowym organizowanym przez Klub.

□ Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala mu na uprawianie sportu, a w przypadku zaistnienia ograniczeń w tym względzie niezwłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu.

□ Zobowiązuję się do regulowania składek członkowskich dziecka oraz innych opłat związanych z przynależnością do danej sekcji w UKS „109 - Łódź” (patrz: Regulamin Klubu, uchwały)

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zawartych w niniejszej deklaracji

na potrzeby realizacji celów statutowych UKS „109 - Łódź”, zgodnie z RODO art. 6 ust.1 .

□ Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku dziecka (w tym zdjęć) w publikacjach o charakterze informacyjnym i promocyjnym. (zgoda nie jest obowiązkowa)

Przyjmuję do wiadomości, że Klub nie ubezpiecza uczestników zajęć od następstw nieszczęśliwych wypadków.

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego: …………………………………………………….

Nr telefonu / e-mail: …………………………………………………………………………………………….

Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

Uchwałą Zarządu Klubu z dnia ………………………………...

przyjęto ……………………………………………….…………………. (imię i nazwisko) do grona członków Uczniowskiego Klubu Sportowego „109 - Łódź”.

……………………………………………………..…….………

(data i podpis Sekretarza lub Prezesa)